Parcours du patient

Parcours du patient dans le réseau

Intégration sur les conseils du médecin traitant, du médecin spécialiste, d’un autre professionnel de santé ou démarche personnelle du patient Appel du patient au réseau ou appel du médecin et le réseau rappelle le patient
Prise du 1er rendez-vous Entretien initial
Entretien IDE (45’) Montage du dossier administratif Mise en évidence du réseau personnel du patient Ecoute active des objectifs du patient Evaluation des capacités, freins Réponse aux questions Présentation de la structure et des possibilités d’accompagnement Présentation du carnet de suivi Synthèse et détermination conjointe des objectifs et du parcours personnalisé	Echange entre les 2 entretiens afin de hiérarchiser les objectifs des soignants	Entretien diététique (45’) Enquête alimentaire sur la base d’un semainier Ecoute active des attentes du patient Evaluation des capacités, des freins Informations sur l’équilibre alimentaire et le diabète Synthèse et détermination conjointe des objectifs et du parcours ultérieur
Rédaction des CR de RDV ainsi que de la proposition de PPS Transmission au médecin traitant et copie au diabétologue si suivi récurrent
Entretiens individuels (45’) Diététiques Infirmiers Psycho	Ateliers d’éducation (90’) Inscription du patient sur invitation du réseau	Bilan annuel de podologie Pour les grades 0 et 1 Par un podologue adhérent
C’est le patient qui prend les RDV en fonction de ses attentes et des recommandations issues du rendez-vous initial
Bilan annuel par IDE ou diététicienne (45’) Seul temps imposé, le patient est contacté par téléphone pour fixer la date du RDV Elaboration du bilan éducatif partagé et recueil des données relatives à l’année écoulée
Rédaction de la proposition de PPS pour l’année à venir Expédition au médecin traitant pour validation